Dans un contexte de pandémie d’une nouvelle maladie, une des premières stratégies est de chercher, parmi les médicaments existants, des traitements qui pourraient aider les patients à survivre ou à accélérer leur guérison. Dans le cas de la Covid-19, quelques médicaments sont prometteurs. Si leur efficacité est avérée, ce nouvel usage destiné à une grande population de patients risque de créer une énorme pression sur l’approvisionnement.
Dans nos systèmes de santé, il arrive que des pénuries de médicaments surviennent. Des organismes sont chargés de surveiller attentivement l’état des stocks et de l’approvisionnement. Lorsqu’un risque de pénurie est identifié, des mesures de mitigation peuvent être prises : estimation de l’inventaire, augmentation de la production (si possible), recours à des options thérapeutiques (lorsqu’elles existent), limitation du gaspillage, limitation à certains usages (ordonnances collectives), échanges entre établissements, etc.
Priorisation éthiquement acceptable
Malgré ces mesures de mitigation, la rareté persistante de certains médicaments pourrait nous obliger à faire des choix difficiles. Parmi les médicaments existants qui pourraient un jour être approuvés pour le traitement de la COVID-19, certains pourraient ne pas être disponibles en quantité suffisante pour répondre à toutes leurs indications (usage pour une condition médicale précise). Dans une telle situation, des décisions devront être prises quant aux indications et aux patients à prioriser. Les décisions de priorisation doivent s’appuyer, notamment, sur des valeurs et principes éthiques. Ces valeurs et principes peuvent toutefois être en tension ou en conflit. Il faut alors arbitrer de manière à développer un processus de prise de décision cohérent et éthiquement acceptable. Voici quelques éléments éthiques à considérer.
- Selon le principe de non-discrimination, on ne doit pas directement exclure des patients en fonction de l’âge, d’un handicap, de l’origine ethnique, de la religion, du genre ou de l’orientation sexuelle. De même, personne ne devrait être privilégié en raison d’un jugement sur sa « valeur sociale » (ex. statut socio-économique).
- Suivant le principe de la valeur instrumentale, les médicaments devraient être donnés en priorité aux travailleurs de la santé et aux premiers répondants qui sont sur la ligne de front puisqu’ils sont essentiels dans la lutte contre la pandémie. Certains font valoir que ce principe devrait être élargi à l’ensemble des travailleurs dits essentiels comme les travailleurs de l’alimentation, les éboueurs, etc. puisque sans eux, il y aurait des dysfonctionnements sociaux importants.
- Le principe de maximisation des bénéfices prescrit d’allouer les ressources rares de manière responsable en maximisant l’efficience, c’est-à-dire en en tirant un maximum de bienfaits à l’échelle collective. Les bénéfices cliniques peuvent être exprimés de différentes manières : vies sauvées; années de vie sauvées; amélioration de la qualité de vie; etc.
- Le prioritarisme privilégie, par solidarité, les personnes les plus défavorisées ou les plus mal lotis. Selon une version étroitement clinique de ce principe, on devrait prioriser les personnes les plus malades, les indications qui ciblent les conditions médicales les plus sévères ou les formes plus sévères d’une condition médicale.
- Le principe d’égalisation des espérances de vie (cycle de vie) recommande de prioriser les plus jeunes. Un des principaux arguments en faveur de la priorisation des plus jeunes est celui de la durée de vie équitable (fair innings). Selon ce principe, les personnes plus jeunes devraient être priorisées dans l’allocation des ressources de santé du fait qu’elles n’ont pas eu droit à un temps de vie raisonnable et ont eu moins de possibilités de profiter de la vie.
- Selon une forme d’égalitarisme, seuls les besoins de santé doivent être pris en considération : « considération égale à besoins équivalents », sans égard pour l’ampleur des bénéfices attendus. En contexte de rareté des ressources, ce principe prône l’égalité des chances (lorsque les besoins sont équivalents) et privilégie le recours à des mécanismes tels que « premier arrivé, premier servi » ou le tirage au sort.
Opérationnalisation
Une fois le cadre éthique constitué, le véritable défi se situe sur le plan de son opérationnalisation, c’est-à-dire de son intégration dans un outil de prise de décision pertinent et utile pour les acteurs. Lors des tentatives d’implantation du cadre éthique en situation de soin, des problèmes éthiques et opérationnels non anticipés au niveau théorique surgissent. Se pose alors une série de questions à régler, notamment :
- Lorsqu’un médicament a une grande variété d’usages (multipurpose drug), quels objectifs thérapeutiques doivent être priorisés : sauver des vies, gérer la douleur, améliorer la qualité de vie, gérer les symptômes? Si on décide de prioriser la survie, est-ce qu’ajouter quelques mois de vie devrait être considéré comme une vie sauvée? Quels sont les compromis (trade off) à faire entre quelques mois de survie pour un patient et le soulagement d’une douleur intense d’un autre patient?
- Lorsque différents patients ont des profils équivalents (ex. probabilité de survie égale), comment doit-on briser l’égalité (tie breaker)? Par l’âge (égalité des espérances de vie)? Par tirage au sort (égalité des chances)?
- Si des patients non-Covid sont déjà sous traitement, est-ce qu’il est acceptable de les en priver si les bénéfices pour la Covid-19 sont jugés supérieurs? Existe-t-il une sorte de « droit acquis » pour ceux déjà sous traitement? Une discontinuité dans les soins est-elle justifiable?
- Comment arrimer les comportements de prescription avec l’évolution de l’état des stocks? Ceci pose des défis de communication considérables.
- Comment distribuer le médicament rare entre les patients de manière à respecter l’ordre de priorisation et d’assurer l’équité? Comment empêcher que des patients, des hôpitaux et des pharmacies ne se ruent sur les médicaments prometteurs pour la Covid-19 afin de se constituer un stock? Cela nécessitera une forme ou une autre de centralisation de la distribution, ce qui rompt avec la distribution actuelle qui repose sur les stocks des hôpitaux et des pharmacies communautaires (dans un contexte de compétition entre les bannières).
- Comment formuler des directives et des outils de prise de décision qui laissent une marge de manœuvre à l’expertise et au jugement clinique sur le terrain?
Certains médicaments existants sont prometteurs pour le traitement de la Covid-19. Parmi ceux-ci, certains sont déjà utilisés par des patients atteints d’autres maladies. Comment alors allouer ces médicaments en considérant les enjeux éthiques et opérationnels? Il s’agit là d’un véritable défi pour les décideurs.
